La crisis que atraviesa el sistema de salud ha desencadenado en la intervención de EPS como Sanitas y Nueva EPS, así como la solicitud de Sura y Compensar para retirarse voluntariamente. En medio de esta difícil coyuntura, la discusión se ha centrado alrededor de la “insuficiencia” de la Unidad de Pago por Capacitación (UPC) y los presupuestos máximos.
En diálogo con EL HERALDO, varios expertos se refirieron al papel “preponderante” que estas figuras tienen para la estabilidad del sistema de salud. Además, reflexionaron alrededor de la discusión que se ha generado entre el Gobierno y las EPS con relación a la construcción de un “escenario viable” desde lo financiero.
Johnattan García Ruiz, investigador sénior en salud pública de la Universidad de Harvard, explicó que la Unidad de Pago por Capitación corresponde, en términos sencillos, al valor que el Estado asigna por cada afiliado del sistema de salud para su atención.
“Cada EPS recibe un monto dependiendo del número y tipo de afiliados que tenga. Es muy relevante porque es el que define el presupuesto que tiene el sistema para poder brindarle a la población aquellos servicios, procedimientos, medicamentos, entre otros”, explicó el experto.
En ese sentido, García Ruiz expuso que existen dos versiones alrededor de la suficiencia de la UPC. En primer lugar se encuentran las EPS, que han asegurado en reiteradas oportunidades que la UPC actual no es suficiente para cubrir la atención de los servicios de salud de los colombianos, lo que ha conllevado a crear problemas en la prestación de estos servicios.
En segundo plano, agregó, el Gobierno ha expresado que la UPC sí alcanza y que las EPS están haciendo una mala gestión de los recursos que se les entregan.
“Yo creo más en la primera, tanto porque es la realidad que reflejan las finanzas de las EPS y porque globalmente sí hay un fenómeno de aumento de costos que no pueden ser cubiertos por los presupuestos disponibles”, explicó García Ruiz.
Luis Gonzalo Morales, médico con maestrías en Salud Pública y Ciencia Política, explicó que –en la actualidad– la UPC se ajusta por sexo y región del país, siendo mayor en las mujeres en edad fértil, en los menores de un año y en los mayores de 60.
“Igualmente se reconoce un valor adicional para ciertos territorios como San Andrés y Providencia, el Chocó y los Llanos Orientales. Su relevancia radica en que es el monto al que cada ciudadano tiene derecho para que se cubran sus servicios de salud, el cual surge de las cotizaciones que hacen del salario y pagado por el Estado cuando se trata de personas pobres o en condición de vulnerabilidad que no pueden aportar al sistema”, expuso el experto.
El también exsecretario de Salud de Bogotá se mostró de acuerdo con la necesidad de revisar el alcance de la UPC: “Se debe ajustar periódicamente en función de las nuevas tecnologías que ingresan al país y a que la población es cada vez más vieja y por ende demanda más servicios y de mayor complejidad y costo”.
Ramón Abel Castaño, consultor y experto en sistemas de salud, aseguró que la UPC es uno de los logros más importantes en equidad del actual modelo de financiamiento: “Aquel que tiene altos ingresos paga mucho y el que tiene bajo ingresos, paga poco, pero poco, pero todos reciben la misma UPC”.
Agregó que es “clarísimo” que se debe recalcular la UPC debido a que, durante los últimos tres años, ha tenido incrementos “insuficientes” para responder a una creciente demanda y mayor inclusión en el plan de beneficio.
“Los gastos se incrementaron debido a una mayor inflación, mayor devaluación. A pesar de que el Gobierno incrementó más que en otros periodos la UPC, estos han sido insuficientes”, aclaró el experto.
Dijo que este es el indicador “más crítico” debido a que representa el ingreso operativo de las EPS para pagar las atenciones médicas de los afiliados: “La causa de fondo es que el sistema gasta mucho más de lo que recauda, básicamente porque se da una cobertura ilimitada, siguiendo los lineamientos de la Corte Constitucional”.
Los presupuestos máximos
Castaño dijo que los presupuestos máximos se constituyen en un “ingreso adicional” que tienen las EPS para el pago de los servicios que no están incluidos dentro del plan de beneficio.
“Usualmente son servicios de lo que antes denominábamos No POS, o sea, lo que no cubrían las EPS y lo cubría el Gobierno directamente. Lo que hicieron a partir de 2020 fue pasarle todos esos servicios del No POS a las EPS con un presupuesto adicional que se calcula de acuerdo a la demanda que presenta cada EPS por ese tipo de servicios”, explicó.
El experto aseguró que los presupuestos máximos pueden representar un ingreso adicional entre el 3 % y 5 % para las EPS: “Lo que pasa es que el gasto, como usualmente se refiere a tecnologías nuevas y de alto costo, a pesar de que se tratan de calcular muy bien, terminan siendo también insuficientes”.
A su turno, Luisa Fernanda Rodríguez, doctora en derecho y profesora de la Universidad Externado de Colombia, explicó que los presupuestos máximos han presentado diversas dificultades entre el año 2023 y 2024 por varias circunstancias. Una de ellas corresponde a la “alteración del procedimiento que se llevaba a cabo de forma regular en los años anteriores en cuanto a los tiempos para la expedición de las resoluciones”.
Agregó que también se ha registrado una falta de pago de los valores reajustados: “En efecto, en el año 2022 se debía pagar el reajuste del año 2021, en el año 2023 se debía pagar el reajuste del año 2022, y en el año 2024 se deben hacer los pagos del año 2023”.
Otra de las dificultades, según la experta, corresponde al cambio de la metodología utilizada para el cálculo de los valores a girar por presupuestos máximos. “Aquellas EPS y EAPB han denunciado que el cambio en la forma de cálculo de los presupuestos máximos hace que los valores sean inferiores a los requeridos”, anotó.
Las reservas técnicas
Otra de las preocupaciones con relación a la sustentabilidad de las EPS corresponde a las reservas técnicas. Estas corresponden a las provisiones necesarias para hacer frente a las obligaciones y que deben estar respaldadas por inversiones.
Carlos Alberto Cárdenas, especialista en auditoría de la firma BDO en Colombia, explicó que la normatividad determina que las reservas técnicas corresponden a las obligaciones pendientes y conocidas (no liquidadas y liquidadas pendientes de pago), las obligaciones pendientes no conocidas y otras reservas.
“Es esencial que las EPS cuenten con una estimación precisa y una adecuada contabilización de las reservas técnicas, así como mantener inversiones de al menos el 100 % del saldo de sus reservas técnicas del mes calendario inmediatamente anterior, toda vez que esto les permite hacer frente a sus obligaciones y tener mejor solvencia”, sostuvo el experto.
Recalcó que el requisito de reservas técnicas e inversión, así como los requisitos de capital mínimo y patrimonio adecuado, son “vitales” para que las EPS no entren en insolvencia y puedan afrontar sus obligaciones.
“El incumplimiento de estas pone en alerta a los entes de control, lo que puede llevar a una posible intervención de la Superintendencia de Salud”, expuso Cárdenas.
Manual tarifario
César Visbal, médico y experto en prestación de servicios de salud, expresó la necesidad de establecer un manual único tarifario en salud, que tenga carácter obligatorio.
“Se deben tener en cuenta los modelos de contratación, como la administración delegada y modelos de riesgo compartido, definiendo modelos específicos acorde al nivel de atención, lo que garantice el flujo de recursos entre las partes interesadas y una atención en salud oportuna y con calidad para toda la población”, aseguró Visbal.
Puso de presente que la reforma del sistema de salud que se discutió en el Congreso elimina el rol de aseguramiento y administración de recursos del Plan de Beneficios de Salud: “Se daba una respuesta parcial a las necesidades en los territorios a través de subsidio a la oferta, a expensas de los riesgos probados en la administración pública antes de la ley 100”.
Visbal también fue enfático al sostener que el sistema debe cambiar para mejorar el acceso y la oportunidad, así como la infraestructura sanitaria.
“Hay que tener presencia en los territorios y no deben existir procesos de autorizaciones ni dilaciones por parte de las EPS como maniobras de barreras administrativas para contención del costo médico. El sistema se debe centrar en los usuarios y el personal sanitario, no en intereses particulares. Por eso, una nueva reforma debe ser conciliada por todas partes interesadas”, puntualizó.
Datos de Ministerio de Salud
Para el presente año, el Ministerio de Salud y Protección Social fijó un aumento del 12,01 % para la Unidad de Pago por Capitación (UPC). De esta manera pasó de 1.289.246,40 a $1.444.086 en el régimen contributivo, mientras que en el régimen subsidiado subió a $1.256.076, mientras que el año anterior estuvo en $1.121.396,40.
Dicho incremento se encuentra soportado en la inflación (9,73%) más un 2,28% de inclusiones para la actualización de servicios y tecnologías. En su momento, el Minsalud indicó que luego de ser aplicada la metodología, el incremento de la UPC sería de 6,71 %: “No obstante, se ha decidido aumentar según el IPC proyectado por el Ministerio de Hacienda y Crédito Público (9,73%), es decir 3,02% adicional”.
La cartera de Salud también explicó que se adicionó un 2,28 % para facilitar el acceso de la población a los servicios a través de una actualización del Plan de Beneficios en Salud.
Con relación a presupuestos máximos, Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres) informó recientemente que ha girado $1 billón 144 mil millones por concepto de presupuestos máximos correspondientes al cierre de 2023 y a pagos corrientes de 2024, respectivamente.
De estos recursos, cerca de $539 mil millones corresponden al cierre y ajustes de 2023 y más de $605 mil millones a enero y febrero de 2024.
