Los medios de comunicación han dado cuenta de la muerte de dos niños de siete y diez años en Bogotá, por una sobredosis de tramadol.
La confusión entre los nombres de los medicamentos como causa de errores en la dispensación son más frecuentes de lo que se cree y mucha gente no se da cuenta de que se cometen, ya que en su mayoría no son graves, pero este caso reciente en Bogotá demuestra que estos errores a veces tienen graves consecuencias hasta un desenlace desafortunado como el de los dos menores.
Según los expertos son varias las razones por las que ocurren, entre ellos podemos señalar: 1) Porque el nombre o el empaque del medicamento son muy parecidos. Similitudes en los colores, marcas y entre nombres comerciales, entre nombres genéricos o entre nombres comerciales y genéricos de los fármacos”, o son de la misma marca o del mismo proveedor.
2)Por errores del médico por Información incompleta o ininteligible en el nombre, la dosis y la forma en la receta; algunos médicos hacen una prescripción manuscrita poco legible, con letra poco clara y eso influye o es un factor que aumentan el riesgo de confusión entre los nombres de los medicamentos. Esto se ha ido disminuyendo con la entrega de la información de forma electrónica.
3) Muchas de las farmacias son asistidas por personal no idóneo, carecen del personal especializado en química farmacéutica. Según la información “Colombia es uno de los pocos países que no exige que un farmacéutico atienda en las droguerías”, En este caso, conforme a la información obtenida, se evidenció que las fallas se concentraron en la dispensación del medicamento y se ha concluido que la auxiliar “desconoció los estrictos protocolos para dispensación de medicamentos….”.
Además, existen estrictos protocolos establecidos por la Secretaría de Salud que las droguerías deben seguir para evitar que esto suceda. Entre ellos, el debido almacenamiento e identificación de los medicamentos, exigir siempre la prescripción médica, hacer un doble chequeo y ofrecer al paciente la información clara.
Ante estas situaciones, es importante tener presente que, más que señalar quién causó el error, hay que analizar qué circunstancias lo han motivado para poner en marcha las actuaciones preventivas que permitan minimizar estos riesgos y garantizar un alto nivel de calidad, seguridad y eficacia en los tratamientos farmacológicos de los pacientes. Se harán en un segundo comentario si la redacción del periódico lo permite.
Agustín Guerrero Salcedo
