Atlántico, con el mayor porcentaje de nacidos vivos por cesárea en el país
En B/quilla la tasa de partos por cesárea está por encima de lo indicado por la OMS y del promedio nacional. Expertos de la salud analizan las razones, dentro de las cuales se encuentra la petición por parte de la madre.
Desde 1985, los profesionales de la salud de todo el mundo han considerado que la tasa ideal de cesárea debe oscilar entre el 10% y el 15%, así lo indica la declaración de la Organización Mundial de la Salud.
“La cesárea, cuando está justificada desde el punto de vista médico, es eficaz para prevenir la morbimortalidad materna y perinatal. Sin embargo, no están demostrados los beneficios del parto por cesárea para las mujeres o los neonatos en quienes este procedimiento resulta innecesario”, se lee en la declaración.
En Colombia la cifra está muy alejada de la dispuesta por la OMS. En un artículo publicado en su blog por el ministro de Salud y Protección Social, Alejandro Gaviria, señaló que “la tasa de cesáreas en Colombia pasó a ser una de las mayores del mundo”.
La entrada titulada ‘La epidemia de cesáreas’ se basa en el ‘Atlas de variaciones geográficas en salud de Colombia’ donde se explica que ese aumento no ha sido uniforme a lo largo y ancho del país. Por el contrario, se ha concentrado en la región Caribe.
Según los datos de Estadísticas Vitales del Dane, que recoge el total de nacidos vivos en el país, el porcentaje de cesáreas en Colombia ha ido en aumento, al pasar de 24,85% en 1998 a 45,51% en 2013.
Sin embargo, de acuerdo a la base de datos de uso de servicios de salud del Ministerio, el total de partos por cesárea en catorce EPS del régimen contributivo para el año 2013 fue de 173.758. Esto corresponde a 61,10% de los 284.359 partos que se presentaron en el periodo analizado.
El ejemplo dice que en el departamento de Caldas la tasa no supera el 30%, mientras que en el departamento del Atlántico sobrepasa el 70%, asegurando que se debe “a diferencias en los protocolos médicos y en las expectativas y preferencias de la gente”.
En Barranquilla la cifra entregada por la Secretaría Distrital de Salud es de 66%.
“Seguimos preocupados por el aumento del número de cesáreas en las instituciones prestadoras de salud del régimen subsidiado y contributivo de la ciudad. Es por eso que en los últimos dos años hemos venido implementando estrategias a nivel de la red pública, que han ido entregando buenos resultados en cuanto a la disminución de las cesáreas”, afirmó la secretaria de Salud, Alma Solano Sánchez.
El doctor Mauricio Gómez, especialista en medicina maternofetal, explica que “la vía del parto ideal para todas las mujeres es el parto vaginal”. Aunque existe una serie de causas que permiten que el parto sea por cesárea.
“Están las causas maternas como la desproporción, es decir, la pelvis no es adecuada para que pase el bebé. También las mamás con antecedentes de operaciones de útero, lesiones vaginales infecciosas, fallas cardíacas o aneurismas cerebrales”, indica el médico adscrito a la clínica Portoazul.
Otras causas pueden ser las del bebé, que van desde una mala posición, que la placenta obstruya o que haya un prolapso del cordón. “Otra es que durante el trabajo de parto se determine un riesgo y se decida la cesárea”.
El especialista Gómez sugiere como pilar la comunicación entre médico y madre a la hora de tomar decisiones sobre el parto.
Autonomía del paciente
Álvaro López Vargas, ginecobstetra de la clínica La Misericordia, indica que hay “dos grandes problemas” en torno a las alarmantes cifras de cesáreas realizadas en la ciudad.
“Uno es la remuneración. Somos la especialidad menos paga y la que más demandan, además que la cultura caribe es facilista y llegan pidiendo cesárea, lo que equivale a una presión del paciente”.
Para él las jóvenes “no quieren tener parto vaginal” a causa de múltiples factores, uno de ellos es el embarazo no deseado.
Hernando Baquero, decano de la división de ciencias de la salud de la Universidad del Norte, manifiesta que “muchas de las cesáreas son a petición materna y eso entra en el terreno ético”.
La razón de entrar a este terreno es la autonomía del paciente, la cual afirma “se daría si se está adecuadamente informado”.
Nayi Rangel, de 21 años, prefiere el parto vaginal. “Porque la cesárea se demora más la recuperación, además de la herida que queda”, dijo.
Mientras que Camila Ballesteros, de 18 años, opta por la cesárea. “Es por el dolor”, dice como principal razón. Y aunque es consciente de que existen riesgos, desconoce puntualmente cuáles son.
La mortalidad de los recién nacidos cuando nacen a las 37 semanas es de 0,66 por cada 1.000 recién nacidos vivos, mientras que a las 39 semanas es de 0,33 por cada 1.000.
“Aunque es poco, se trata del doble de riesgo para el bebé”, agrega Baquero.
Para Gómez “es bastante llamativa la cifra en nuestra zona. Algo está pasando, no es normal”.
Todos los especialistas coinciden en que “hay falta de información por parte de las madres al momento de tomar la decisión”.
Baquero sostiene que “uno de los principios bioéticos es no hacer daño. Como especialista debo velar porque en el procedimiento no haya daños”.
Ante esto la alternativa que plantea es que desde las madres se genere la iniciativa del parto vaginal, “tienen que instruirse. Una cesárea salva vidas, pero también causa muertes y riesgos”.
Gineth Noriega, de 18 años, ante la pregunta de elegir parto vaginal o por cesárea opta por el primero. “Solo pensar en cesárea me da dolor, además que es la forma natural por la que Dios lo determinó”.
Mientras que Sielva Rodríguez, de 21 años, escogería la cesárea porque para ella “el vaginal duele demasiado”, sin embargo asegura que no conoce los riesgos que puede tener un parto vaginal o por cesárea.
En un estudio de la revista americana de Ginecología y Obstetricia se les preguntó a las madres cuándo creían que su bebe estaba a “término” y más del 40% dijo que a las 37 o menos semanas, “entonces la autonomía como principio no puede ser argumentada porque no hay suficiente información en las madres”.
Sostiene además que la polémica generada en torno al tema económico “tiene mucho morbo” y lo que en realidad pesa “es la presión social y el abuso de la tecnología”.
López explica que a una EPS en promedio le pagan por un parto vaginal $700.000, mientras que una cesárea “difícilmente llega al $1.000.000”.
A ellos como especialistas, sostiene, les pagan entre $80.000 y $100.000.
“En algunas clínicas pagan por procedimiento, no por tiempo de espera”, argumenta, lo que significa que si él como médico esperó el trabajo de parto de 24 horas de una madre primeriza, le pagan el parto y no las horas esperadas.
El abuso de la tecnología mencionado por Baquero habla de que “ante cualquier variabilidad del niño, se decide hacer una cesárea”.
Epidemia
Según un estudio de la OMS, en Latinoamérica casi cuatro de cada diez partos se realizan por cesárea (38,9%).
Una cifra que “resulta preocupante” para Suzanne Serruya, directora del Centro Latinoamericano de Perinatología (Clap) de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), oficina regional para las Américas de la OMS.
“Los médicos, las parteras, las enfermeras obstétricas, los responsables de la formulación de políticas sanitarias, las madres y padres, y la sociedad entera, debemos trabajar juntos para reducir ese número y recurrir a la cesárea solo cuando es necesaria por razones médicas”, señala en el informe.
La realización reiterada de cesáreas está exponiendo a más mujeres a nuevos problemas de salud, “como la inserción anormal de la placenta, que en la segunda cesárea alcanza al 40% de los casos y a partir de la tercera supera el 60%, representando un riesgo de muerte materna por hemorragia”, advierte Bremen de Mucio, asesor regional en Salud Sexual y Reproductiva del Clap de la OPS/OMS.
En Colombia los departamentos con las menores tasas estandarizadas de partos por cesáreas son Vichada, Caldas, Casanare, Bogotá y Chocó, según cifras entregadas por Minsalud.
El estudio realizado en 2015 correlacionó los resultados de las tasas de partos por cesárea con cuatro variables de oferta a nivel departamental: disponibilidad de salas de parto, disponibilidad de camas de obstetricia, oferta de quirófanos y oferta de camas de cuidado neonatal.
Los resultados muestran una baja correlación frente a salas de parto y camas de obstetricia y una fuerte correlación entre las altas tasas de cesáreas y la disponibilidad de quirófanos y camas de cuidado neonatal, esta última con una relación considerable.
La anterior conclusión del estudio significa que en los departamentos en donde hay una alta tasa de cesáreas, también hay una alta disponibilidad de camas de cuidado natal y de quirófanos.
Según las estadísticas vitales del Dane, en 1998 el porcentaje de partos por cesárea era del 25% y los vaginales 70%. Para el 2013 las cesáreas aumentaron al 46% y los partos vaginales disminuyeron al 53%.
El porcentaje de nacidos vivos por cesárea sobre el total de nacidos vivos por departamento de Minsalud indica que Atlántico es el primer departamento con 74,94%, seguido de San Andrés con 71,85%, Sucre 69,32% y Magdalena 62,89%.
Vaupés con 9,40% es el departamento con menos cesáreas practicadas sobre el total de nacidos vivos.
Según la reflexión del ministro Alejandro Gaviria “detrás de la epidemia de cesáreas, subyace un fenómeno de contagio social, esto es, un cambio en las expectativas y preferencias de la población que coincide (y retroalimenta) un cambio en los protocolos médicos. Ocurre, así, una dinámica de refuerzo mutuo: las mayores tasas de cesárea aumentan las expectativas y preferencias, lo que lleva, a su vez, a unas mayores tasas. La metáfora de una epidemia es adecuada en este caso. El contagio (social) es evidente”.
A ese contagio social se refiere Baquero, argumentando que muchas veces se decide una cesárea porque “quieren que el niño nazca tal día”. Señala que la cifra de la OMS en muchas instituciones médicas es superada, incluso llegando al 90% de cesáreas.
Mientras que López afirma que esto se debe a que “la cultura Caribe es facilista” y es por eso que piden en la mayoría de oportunidades una cesárea.
Ante esto la sugerencia del especialista Baquero es instruirse. “No se tiene que correr riesgos innecesariamente”.
Gómez, por su parte, dice que debe existir comunicación entre el médico y la paciente “porque la decisión en muchos casos debe ser relativa”.
El médico López señala que aunque los beneficios de un parto vaginal son incontables, muchas piden que se les haga cesárea.
Hemorragias postparto
El doctor José Antonio Rojas, médico especialista en medicina interna con maestría en epidemiología, explica el aspecto de las hemorragias postparto, las cuales tienen un alto porcentaje dentro de las causas de mortalidad materna.
“Han sido siempre un problema en el país, viene en una disminución progresiva, pero sigue siendo un problema de salud pública para Colombia y la segunda causa de mortalidad”, afirma.
En este momento la mortalidad por hemorragia en Colombia acumulada en los últimos años, señala Rojas, está llegando del 15% al 20% de todas las muertes maternas.
Los factores de riesgo de esta casa van muy ligados a la accesibilidad o servicios de salud. “Los países que tienen peor desarrollo económico, social y cultural, tienen incidencia de hemorragia mayor”, asegura el médico.
También está la anemia materna, es una constante y “el tener cirugías como la realización de cesárea está relacionado con una mayor incidencia de hemorragia posparto que cuando se realiza un parto vaginal”.
Sin embargo aclara que en muchas oportunidades se puede presentar “sin factores de riesgo”.
La hemorragia que genera mayor mortalidad materna es la denominada primaria, la cual se puede dar las 24 horas posteriores al parto. “Son esas horas el periodo de riesgo”, manifiesta.
Iniciativas
La Secretaría Distrital de Salud viene adelantando con las EPS, IPS y ginecólogos de Barranquilla, una campaña de promoción para volver al parto natural y de esta manera disminuir las altas cifras de cesáreas en la ciudad y el departamento.
La iniciativa ya ha dado resultados positivos en la IPS Universitaria en cuanto a la disminución de la proporción de partos por cesárea frente a los partos naturales.
En lo que va del año 2017 la secretaría de Salud reporta una relación de 60% de partos vaginales atendidos, frente a un 40% de partos por cesáreas, mientras que en el año 2016 la relación era de 49% frente a un 51% respectivamente.
En Barranquilla, durante el primer semestre de 2017, la situación de mortalidad materna se encuentra en 19,4 por 100.000 nacidos vivos, lo que indica una tendencia a la disminución en un 50% del número de muertes que se presentaban en mismo periodo del año pasado.
Dentro de algunos aspectos significativos la Secretaría de Salud indica que en el 86% de las muertes maternas ocurridas en el 2016 la vía de elección para el desenlace del parto fue la cesárea, mientras que solo 14% de las muertes tuvieron parto vaginal.
Este año, a pesar de mostrar una reducción en el indicador, la situación con respecto a los partos y cesáreas es similar al año anterior con un porcentaje de 33% y 67%, respectivamente.
Diferencias entre parto vaginal y cesárea
Todos los especialistas médicos coinciden en que el parto vaginal presenta múltiples beneficios tanto para la madre como para el bebé.
El doctor Gómez indica que dentro de las implicaciones de una cesárea puede estar el mayor riesgo de infección y sangrado. También el riesgo de lesiones de los órganos que están cercanos al útero, además de la cicatrización.
La recuperación de un parto vaginal es más rápida que uno por cesárea, sin embargo deja claro que existen casos en los que la intervención quirúrgica es necesaria.
La Organización Mundial de la Salud señala que aunque la cesárea permite salvar vidas humanas, “a menudo se practica sin que existan indicaciones clínicas, lo cual pone a las madres y a los niños en riesgo de sufrir problemas de salud a corto y a largo plazo”.
A su vez, debido al aumento de los costos, la institución sostiene que las tasas elevadas de cesáreas innecesarias “pueden detraer recursos para otros servicios en sistemas de salud sobrecargados y frágiles”.
