"Es imperdonable todo lo que ha sufrido la humanidad por falta de investigación"

El reputado neurólogo de la Universidad de Harvard Addison Bolaño, nacido en La Guajira y miembro activo de la American Epilepsy Society, habla sobre cómo el sufrimiento está condicionado por factores como la percepción y la genética.
Addison Bolaño, a la izquierda, con el Dr. Cesare Lombroso, el ya fallecido jefe de Neurología de la Universidad de Harvard, durante un congreso de Epilepsia en Japón. Aparece también en la foto la Sra. A. Othahara, esposa del Dr. Othahara, neurólogo insigne de Japón quien describió el síndrome que hoy lleva su nombre.
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El reputado neurólogo de la Universidad de Harvard Addison Bolaño, nacido en La Guajira y miembro activo de la American Epilepsy Society, habla sobre cómo el sufrimiento está condicionado por factores como la percepción y la genética.

P Es sabido que, a diferencia de otras sensaciones y experiencias, el lenguaje se nos vuelve esquivo cuando somos presa del dolor. Aun así quiero comenzar esta conversación preguntando: ¿qué es para usted, como doliente y como neurólogo, el dolor?

R  El dolor es una sensación desagradable que generalmente constituye una señal de alarma con respecto a la integridad del organismo. Es una situación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo, que puede producir una sensación de pena.

La sensación dolorosa tiene un importante componente emocional. El dolor producido por lesiones similares varia mucho en diferentes personas y en diferentes situaciones. La sensación de dolor está influenciada por diversas variables psicológicas como el miedo, el estrés, el ámbito cultural, etc., que pueden modificar la percepción del dolor y la conducta. Te doy un ejemplo: en las salas de parto es interesante ver cómo las mujeres que han recibido terapia profiláctica para el parto, las cuales generalmente tienen un nivel socioeconómico y educativo medio alto y alto, manejan el dolor con pocas emociones en comparación con mujeres que no reciben estos cursos.

P  ¿Hay alguna diferencia entre dolor y sufrimiento?, ¿es improbable encontrar una frontera precisa entre ambos?
R  Es una pregunta muy importante. El dolor es inevitable, el sufrimiento es opcional.

Todo depende de la causa del dolor. Si proviene de un cáncer metastásico; una neuropatía que no tiene tratamiento; una compresión de un nervio; una neuralgia del trigémino, etc. El dolor desaparecerá con tratamiento farmacológico, cirugías o bloqueos espinales. O no desaparecerá, si la causa es incurable.

El sufrimiento depende del proceso de percepción de nuestro cerebro. El dolor es producido por la liberación de unos neurotransmisores instalados en nuestro sistema nervioso, los cuales generalmente están en proceso de equilibrio. Cuando padecemos dolor, especialmente neurótico, este equilibrio se altera. Aumenta la excitación o la inhibición y de hecho ese es el principio mediante el cual actúan la mayoría de los fármacos utilizados contra el dolor. El sufrimiento va a depender de nuestra percepción y de que tan entrenados tengamos nuestro cerebro para soportar el dolor. Tenemos una carga genética en este proceso, y es preciso recordar que los seres humanos no somos más que la interacción de la genética con el medio ambiente. Hay razas como la negra con un umbral del dolor diferente, fíjate que fueron traídos a nuestro continente porque soportaban mayores cargas de dolor que nuestros indígenas.

Acá cumple un papel fundamental algo que se llama sistema límbico, que controla las emociones. Él hace la diferencia de cómo percibes el dolor y el sufrimiento. En la antigua Grecia, la escuela del estoicismo tenía unas pautas y exigencias de conductas para los dolientes. Recuerdo que mis profesores sajones siempre me decían que las emociones, referidas al sufrimiento, era algo que los latinos no sabíamos controlar.

P  Se sabe que a pesar del carácter terrible, intimidante y demoledor, el dolor ha estado casi ausente, casi al margen, de la reflexión antropológica. ¿A qué atribuir esa desconcertante omisión, ese inexplicable y pesado silencio?
R  Ello es así porque los pueblos primitivos no comprendían las causas del dolor y lo atribuían a los dioses, a la magia, a los demonios, a indescifrables discursos teológicos y filosóficos. Es de resaltar que las teorías sobre el origen del dolor, especialmente la teoría de la compuerta de Melzack y Wall, son muy recientes. Desde que el hombre apareció sobre la tierra, ha tenido que soportar todo tipo de dolor y lo ha enfrentado de acuerdo con sus creencias fundamentalmente religiosas y culturales, y de acuerdo con la época. Generalmente, y para sintetizar, existía una protuberante inclinación hacia lo supersticioso o sobrenatural.

 Pero no es solo un problema de la antropología. Tal vez podríamos afirmar que las propias ciencias médicas incurrieron históricamente en una especie de trivialización del dolor, en la medida en que fue mirado como una ‘defensa’, como una alerta, como un síntoma, como un hecho natural irreductible, más que como un problema en sí. La necesidad de una medicina para el dolor acusa una tardanza imperdonable que todavía no superamos.

Armando, la ciencia desafortunadamente estuvo en el oscurantismo durante siglos. Culpa del desconocimiento, las doctrinas religiosas y otras variables durante mucho tiempo.

La neurología como especialidad se desarrolla en Francia a mediados del siglo IX, impulsada por un genio francés llamado Jean-Martin Charcot, padre de la neurología moderna. La neurocirugía se desarrolla en el siglo XX con Harvey Cushing, fundador de la gran escuela de Neurocirugía de Harvard en el hospital Peter Bent Brigham, hoy en día Brigham and Women’s Hospital, en donde me formé y nacieron mis dos hijos. La anestesia inaugura una nueva época en el manejo del dolor. Se inicia en Boston en 1846 con Willian TG Morton, un odontólogo de la época quien realiza la primera anestesia con éter en vivo en el anfiteatro del Massachusett General Hospital, hoy llamado Ether Dome, en donde se siguen realizando las reuniones científicas más importantes en honor a ese descubrimiento.

Te concedo la razón: es imperdonable todo el sufrimiento que ha padecido la humanidad por falta de investigación. El área de las neurociencias, para responder a tu inquietud, se ha desarrollado más desde 1980 a la fecha que en todos los siglos anteriores, por lo cual debemos de sentirnos afortunados de poder ejercer esta especialidad en esta época. La biología molecular y los avances en farmacología moderna, al igual que el desarrollo de las neurociencias, han podido desarrollar estrategias para conocer la fisiopatología del dolor e implementar esquemas de tratamiento.

P  En la compleja biografía del dolor, sería imperdonable olvidar que estuvo y aún está asociado al sentimiento religioso. Los moradores del ‘valle de lágrimas’ podían esperar recompensas futuras en otra vida por la cantidad de sufrimientos padecidos. Ese era el sentido del sufrimiento. En las sociedades contemporáneas, ese sentido ya no funciona. Al revés, el panorama es más desolado: ¿cómo podemos soportar un dolor carente de sentido? Y, ¿cómo puede permitir un dios bueno y compasivo un dolor del que siempre sospechamos vínculos con el mal?
A una pregunta con características filosóficas, una respuesta filosófica. Hoy en día lo que sabemos sobre nuestra corteza cerebral y sus funciones se lo debemos a dos grandes personajes: Herbert Jasper y Wilder Penfield, del Instituto Neurológico de Montreal, quienes sostenían una discusión acerca de dónde se encontraba el alma dentro del cerebro, y comenzaron a estimular la corteza cerebral en pacientes sometidos a cirugía de epilepsia, la cual se hacía a los pacientes despiertos. No encontraron el alma, pero descubrieron algo más importante: la función de cada parte de la corteza cerebral con sus especificaciones. Es decir, las áreas de la visión, del movimiento, de la sensación, de la fuerza motora, etc, algo que conocemos como el homúnculo cerebral. En el área del dolor se descubrió un órgano interno llamado tálamo, receptor de todas las sensaciones de dolor, las cuales son redistribuidas desde allí.

En la medida en que las sociedades se educan existen menos componentes mágicos de esos que hacían pensar que el dolor era consecuencia de un castigo y no de un proceso fisiopatológico per se.

El doctor Bolaño, a la derecha, con el profesor Willian Landau, quien describió el síndrome de Landau-Klefner, una afección neurológica en niños. Bolaño escribió varios artículos de pacientes vistos en Boston Childrens Hospital.

Somos un animal provisional. Es nuestro destino envejecer, es decir, desgastarnos hasta quedar prisioneros de un cuerpo del que siempre fuimos ajenos. Siempre éramos más jóvenes o más viejos que nuestro cuerpo. Un cuerpo que nos recuerda aquella finitud presentida y ahora padecida. ¿Cómo mitigar, con las nuevas biotecnologías, la angustia de nuestra provisionalidad?
Interesante pregunta. Nuestro protoplasma y citoplasma humano, que son la base de nuestras células, están programadas genéticamente para morir, lo cual nos hace mortales. Esta situación se ha venido investigando con mayor énfasis en los últimos años, con el advenimiento de la biología molecular. Nuestras células tienen dos formas de morir. Una se llama apoptosis, la cual es un proceso ordenado y aseado, en que la célula decide que quiere morir y lo hace sin molestar a las células vecinas. Es un suicidio silencioso. En cambio la necrosis es todo lo contrario, un proceso desordenado, teniendo consecuencias varias para las células vecinas.

De modo que tenemos muerte celular programada y en esto influye nuestra carga genética, nuestro ADN, haciéndonos susceptibles a diversos tipos de patologías y sufrimientos. Con las nuevas biotecnologías, sabremos y sabemos hoy en día si tenemos predisposición o vamos a padecer determinados padecimientos. Te interesará saber si vas a padecer un tipo de tumor cerebral llamado gliobastoma multiforme, el cual tiene una sobrevida de tan solo 18 meses desde el momento del diagnóstico, o si prefieres hacer caso omiso de aquella predisposición. Son numerosos los casos hoy en día en los cuales los pacientes, con base a este conocimiento genético, adoptan medidas mutilantes, por ejemplo, como en los casos de cáncer de seno o de colon en los que la predisposición genética es muy alta.

Las implicaciones desde el punto de vista laboral y de aseguramiento son un debate público en las sociedades desarrolladas. ¿Le darías trabajo a alguien que sabes va a padecer alzheimer y/o enfermedad de Huntington? De todas maneras, seguimos siendo un “animal provisional”, como le llamas, con la única diferencia que ese cuerpo provisional con las nuevas tecnologías y mejoras en los estilos de vida, ha logrado mayores expectativas de supervivencia.

P  Escuchamos con frecuencia que el sufrimiento y el dolor son las cosas mejor repartidas. No es así. A pesar de nuestra común finitud y contingencia, el dolor está inequitativamente repartido. Partimos desde diferentes indicadores de vulnerabilidad. Estamos diferencialmente expuestos al peligro. Y contamos con desiguales herramientas de prevención y reparación del riesgo. Antonio Madrid, en ‘La política y la justicia del sufrimiento’ sostiene que “todo orden político contiene una ordenación del sufrimiento”. ¿Desde la neurología también se ven las cosas así?
R  Desde el punto de vista de la neurología no se ven así. La mente primitiva conocida como el cerebro límbico nos permitió sobrevivir en el mundo salvaje. Con la evolución cerebral de miles de millones de años y al especializarse la corteza cerebral, desarrollamos nuestros lóbulos frontales, domicilio y albergue de nuestra capacidad de raciocinio. Sin necesidad de mayores patetismos podemos decir que debemos a ese raciocinio buena parte del dolor y del sufrimiento de la especie humana. Las guerras, las bombas nucleares, la demencia genocida, el odio y la tortura fueron procesados allí. El hombre se ha causado más daño a sí mismo que aquel que le fue otorgado por los desastres naturales. El hombre es su propio verdugo. En una sociedad marcada por el triunfo del dolor y de la muerte es inútil ignorar la recreación incesante de la desgracia colectiva. Esa es una de las premisas que aprendí de mi profesor Martin Samuel, quien argumentaba que los insectos, que no tienen esa parte del cerebro, han sobrevivido más tiempo que nosotros.

P  No siempre el dolor y el placer fueron opuestos. Y no hablo solo de flagelantes, cilicios y otras prácticas conventuales. Nietzsche escribió: “Cuán profundamente se pueda sufrir determina nuestro rango y autoridad”. Y Eckhart: “El sufrimiento es la bestia que puede llevarte más rápidamente a la perfección”. Ni hablar de las prácticas del sufrimiento autoinfligidas o del causado intencionalmente a los demás. ¿Cómo explicar, desde mero ángulo médico, esa confluencia de placer y dolor?
La filosofía y la literatura realizaron tiempo atrás estas observaciones, muchas de las cuales son ya verificables y cuantificables. El cerebro actúa por mecanismos de compensación, basado en centros específicos de dolor y placer, los cuales responden de acuerdo al balance bioquímico de los neurotransmisores, particularmente dopamina y receptores opioides y endorfinas, los cuales nos pueden producir placer y/o dolor. Ese desbalance es la base de las adicciones, compulsiones y alteraciones del comportamiento. La frontera y los límites en estos momentos entre neurología y psiquiatría son imprecisos. Con métodos de tomografía de positrones podemos medir el nivel de estos transmisores cerebrales y aplicar técnicas terapéuticas desde farmacológicas tipo Prozac, hasta estimulación eléctrica cerebral con resultados comparativamente exitosos.

P  Uno tiene la impresión de que los avances científicos y tecnológicos han suprimido el testimonio del paciente. Siempre que el pulso o el pálpito cardíaco o un aparato cualquiera invade el examen médico, se prescinde de la semiótica del paciente. De tanto sospechar de su discurso se le excluye, hasta el punto de que la enfermedad ya no parece ser asunto suyo. ¿Será muy inteligente suprimir al paciente?, ¿y al dolor?
R  Desafortunadamente hoy día así como tenemos muchos logros tenemos que reconocer que la gran paradoja de los que ejercen la medicina, en estos tiempos, es que el médico además de defender al paciente de la enfermedad, tiene que defenderse del enfermo. Esto en parte debido a que la salud se ha vuelto un bien de consumo y el médico un prestador de servicios de salud en un mundo capitalista, codicioso y materializado, en el cual la ética, la filosofía, la empatía, la experiencia y la sabiduría no tienen valor alguno, y están siendo remplazadas por una relación control-tiempo. En nuestro caso colombiano en particular, las instituciones prestadoras de salud, EPS y aseguradoras son las que determinan el valor de nuestro trabajo. Siempre he considerado que una sociedad que no le paga a la gente por pensar no es viable. En el esquema actual el paciente es lo que menos importa, y nos interesamos más en los exámenes diagnósticos y su interpretación, que en las dolencias reales y verdaderas de los pacientes y la relación médico/paciente. El deterioro es escandaloso hasta el punto que gastamos más tiempo en funciones burocráticas diligenciando documentos, que en examinar, dialogar y conocer a nuestros pacientes. Hace muchos años aprendí que lo más importante en medicina era consolar, dialogar y después curar.

P  Para casi todos los clínicos, el dolor es apenas una especie de aberración sensorial que, al manifestarse, dificulta el tratamiento. ¿Qué se le ocurre a usted proponer para reivindicar el dolor, para regresárselo con respeto a quien lo padece y, sobre todo, para manejarlo como algo más terrible que la enfermedad misma? Al fin y al cabo sin dolor la enfermedad apenas tendría interés para legistas y archivos de anfiteatros.
R  Es un punto muy importante el que mencionas. No hemos sido capaces de encontrar un término medio entre el humanismo francés y la tecnología moderna desarrollada por los norteamericanos. Hoy los pacientes no son de nosotros los médicos, sino de las aseguradoras y la industria farmacéutica. Tenemos que volver al médico de familia, el cual conocía toda la vida del paciente y su entorno familiar y social. Hay que recuperar la relación médico/paciente y sobre todo la confianza y respeto que hemos perdido en la medicina moderna. En este punto los médicos que realizan medicina alternativa lo están haciendo muy bien y están generando más empatía y comunicación que los que practicamos la medicina alopática. De tal manera que los grandes centros médicos están desarrollando estas especialidades basadas más que en el éxito terapéutico, en el nivel de satisfacción, especialmente de los pacientes con dolor crónico y dolor terminal.

A veces quienes no sienten dolor alguno por el dolor de quienes agonizan se parapetan en la causa de la vida. Pero eso no esconde que estamos, tanto quienes pregonan la eutanasia como quienes la satanizan, frente a la politización de la muerte. Otra vez el muerto, o el vivo de la víspera, están excluidos. Yo tengo una pregunta insidiosa: ¿es una coincidencia que trasladar la ‘muerte cerebral’ hasta más allá de los artefactos de la reanimación asistida, sirva muy adecuadamente a los tiempos y exigencia de los trasplantes de órganos?, ¿es una anticipación de un nuevo mercado?
R  Es una realidad del mundo moderno. Por cada paciente con muerte cerebral, tenemos miles de pacientes esperando un trasplante de órganos. Recientemente la legislación colombiana prohibió el trasplante de órganos a los extranjeros que estaban viniendo a nuestro país a realizarlo, particularmente trasplantes renales. Nuestros conciudadanos estaban en lista de espera, mientras los extranjeros que pagaban a nivel particular eran atendidos. Definitivamente es un nuevo mercado que nos plantea muchas dudas, conflictos y riesgos. Hay que conceder que estamos todavía lejos de saber cómo regular esas difíciles situaciones.

Gracias por esta conversación. Yo voy a terminar con una pregunta de apariencia personal, que, sin embargo, convoca en realidad alguna reflexión suya sobre las condiciones singulares de la vida en La Guajira. ¿Qué hizo posible que el muchacho de Maicao que usted alguna vez fue, hijo, según entiendo, de un contrabandista, terminara siendo neurólogo de Harvard?
Milan Kundera sostiene que no elegimos nacer, ni las circunstancias, ni el lugar. Maicao, La Guajira, es el sitio donde nací, en donde todos somos hijos del contrabando, ya que no existe otra actividad. En las sociedades desarrolladas la movilidad social se genera por la educación, en la nuestra por diversas circunstancias, no siendo la educación la primera de ellas. Siempre conté con el apoyo de mis padres. Tuve la fortuna de terminar mi bachillerato en Barranquilla y conocer otras opciones, y luego viajar al exterior en donde con amigos como Fernando Dangond, Rafael Valle, Antonio Iglesia, Orlando Díaz y varios más, fuimos a Boston estimulados por adquirir conocimiento, y en mi caso particular por cambiar mi perspectiva de vida. Un porcentaje de mis amigos de crianza en Maicao son profesionales exitosos. Pero muchos más están muertos o presos, lo cual es trágico y lamentable. Soy orgullosamente un hijo de La Guajira. De esa Guajira y ese Maicao abandonas y excluidos de los procesos civilizatorios de la España colonial, de la Iglesia y de la República Andina. Según el historiador Alfonso Múnera, entre 1700 y 1763 ningún barco mercante español arribó al puerto de Riohacha, es decir, sin el contrabando, sería poco menos que imposible imaginar la supervivencia de los nativos en esos escenarios marginales. El resto del país no entiende los particulares niveles de vida difícil que soportan los guajiros.

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